Согласие на обработку персональных данных

Скачать в виде PDF-документа
 

---

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, субъект персональных данных ___________________________________________________________________________,

                                                                                                                                                 ^(ФИО)

зарегистрирован/а ________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                            ^(адрес)

________________________________________________________________________________________________________,

                                                              ^{(серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)}

в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных (далее - Согласие) Обществу с ограниченной ответственностью «Фабрика Вита» юридический адрес: 197374, Санкт-Петербург, Мебельная улица, д. 35, корп. 2, лит. А, помещение 42Н (далее-Оператор), моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого являюсь)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представляемого, паспортные данные (данные свидетельства о рождении), адрес)

 

1. Согласие дается на обработку персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.
2. Согласие дается на обработку следующих моих (представляемого) персональных данных:

 

N п/п	Персональные данные
1. Общие персональные данные
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Год, месяц, дата и место рождения
	Адрес регистрации и места жительства
	Пол
	Паспортные данные
	Номер контактного телефона
	Реквизиты полиса ДМС
	Банковские реквизиты
	СНИЛС
2. Специальные категории персональных данных
	Сведения о результатах обследования
	Сведения о состоянии здоровья

 

3. Цель обработки персональных данных:

• обработка персональных данных в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг;
• обработка биометрических персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях рассмотрения конфликтной ситуации, стороной которой является субъект персональных данных, в целях проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Основанием для обработки персональных данных является: обязанность организации, предусмотренная ст.6 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».

4. В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача (передача, доступ), удаление, уничтожение персональных данных.
5. Персональные данные могут передаваться следующим третьим лицам: страховые организации, налоговые органы, в суд, прокуратуру, органы внутренних дел, фонд социального страхования. Оператор вправе обрабатывать и передавать для обработки другим участникам информационного взаимодействия – страхователю, Фонду социального страхования РФ  персональные данные, необходимые для оформления листка нетрудоспособности в форме электронного документа, посредством внесения их в электронную базу данных.
6. Я предоставляю/не предоставляю (нужное подчеркнуть) свое согласие на передачу по моему запросу результатов моего (представляемого) рентгенологического обследования в электронной форме по электронной почте, при условии заполнения соответствующего раздела в договоре на оказание платных стоматологических услуг. Меня проинформировали, что передача вышеуказанной информации через незащищенные каналы связи (Интернет)  может привести к нарушению конфиденциальности, целостности этих данных.
7. Предоставляю /не предоставляю (нужное подчеркнуть)  Оператору право направлять информацию посредством осуществления звонков работников Оператора и отправления смс-сообщений на мой номер телефона.
8. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем путем направления письменного заявления Оператору.
9. В случае отзыва субъектом персональных данных или его представителем согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в п. 2 – 11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
10. Персональные данные субъекта персональных данных подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.
11. Согласие действительно в течение всего срока хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет, либо до момента отзыва Согласия субъектом персональных данных или его представителем.

 

_______________________ /_____________________________________________________________________/

           (подпись)                                                                     (расшифровка)  

 

«___» ________ 20__ г.